信息公开申请表


申请号:






? 公民姓 名
工作单位
证件名称
证件号码
联系电话
邮政编码
联系地址
传 真
电子邮箱
法人/其它组织名 称
组织机构代码
法人代表
联系人姓名
联系人电话
传 真
联系地址
电子邮箱
所?
需?
信?
息?
情?
所需信息的内容描述
所需信息的用途
所需信息的指定提供方式(可选)?
□ 纸质文本?
□ 电子邮件?
□ 光盘?
□ 磁盘
获取信息的方式(可选)?
□寄送?
□ 电子邮件?
□传真?
□ 自行领取
需要减免费用主要理由:
□属于农村五保供养对象
□属于城乡居民最低生活保障对象?
□属于领取国家抚恤补助的优抚对象?
□确有其他经济困难的
特别声明:本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误,愿意承担可能出现的有关法律责任。?
申请人签名(盖章):
申请时间年???月???日


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